Anemia durante el embarazo
La anemia durante el embarazo es una disminución de los niveles de hemoglobina que se produce durante la gestación y está relacionada patológicamente con ella.
Se manifiesta como debilidad, fatiga, mareos, distorsión de las preferencias gustativas y olfativas, dolor cardíaco, debilidad muscular, parestesias, cambios en las membranas mucosas, cambios en la piel, las uñas, el cabello.
Se diagnostica mediante un análisis de sangre clínico general y una prueba de laboratorio del metabolismo del hierro.
El tratamiento incluye preparados que contienen hierro, ácido fólico y cianocobalamina, y se lleva a cabo una terapia integral contra la hipoxia según las indicaciones.
Información general
La existencia de indicaciones fisiológicas para la aparición de la anemia gestacional (hidremia) hace que esta enfermedad sea uno de los tipos de patología más comunes durante el embarazo.
Las formas manifiestas de la enfermedad con síntomas clínicos claros en los países económicamente desarrollados se dan en el 16-21% de los pacientes; en los países en desarrollo, la prevalencia alcanza el 80%.
Al mismo tiempo, la deficiencia de hierro latente (latente), teniendo en cuenta la idoneidad de la dieta hasta el final del embarazo, se observa en el 50-100% de las mujeres. La forma predominante de anemia del embarazo es la deficiencia de hierro, diagnosticada en el 75-95% de los casos.
La importancia de la detección rápida de la patología está relacionada con la alta probabilidad de un embarazo complicado y la aparición de estados hipóxicos en un contexto de aumento fisiológico de la demanda de oxígeno del 15-33%.
▶ Es interesante observar algunos de los índices (mostrados en la tabla) de la sangre periférica, según el momento del embarazo.
Algunos indicadores de sangre periférica en diferentes trimestres del embarazo
| Indicadores | 1º trimestre | 2º trimestre | 3º trimestre |
| Hemoglobina / g/l | 131 (112-165) | 126 (110-144) | 112 (110-140) |
| Hematocrito / % | 33 | 36 | 34 |
| Eritrocitos / 10-12/l | 10,2 | 10,5 | 10,4 |
| ESR / mm/hora | 24 | 45 | 52 |
La profilaxis de la anemia debe administrarse principalmente a las mujeres embarazadas con alto riesgo de desarrollarla
Causas de la anemia durante el embarazo
El contenido insuficiente de hemoglobina y glóbulos rojos en la sangre de una mujer embarazada se debe tanto a factores directamente relacionados con el embarazo como a enfermedades anteriores.
Según las observaciones de los especialistas en obstetricia, en la mayoría de las pacientes la hidropesía gestacional tiene causas fisiológicas tan fáciles de explicar como:
▶ Aumento de las necesidades de hierro
- A partir del segundo trimestre del embarazo, se necesita más hierro para el correcto mantenimiento del complejo feto-placentario. Este oligoelemento es consumido rápidamente por el feto en desarrollo, entra en la placenta y se utiliza para aumentar el número total de glóbulos rojos que circulan en la sangre de la mujer. Hasta el comienzo del tercer trimestre, las necesidades diarias de hierro de una mujer embarazada son de al menos 4-6 mg, y a las 32-34 semanas requiere al menos 10 mg/día.
▶ Hemodilución fisiológica
- Durante el embarazo, el volumen de plasma circulante aumenta en un 40-50% y el volumen de masa eritrocitaria sólo en un 20-35%. Esto se debe a la mayor necesidad del organismo de hierro y sustancias plásticas, cuyo suministro insuficiente hace que la tasa de eritropoyesis no se corresponda con la tasa de crecimiento del CBC. Según las recomendaciones de la OMS, el nivel de hemoglobina aceptable en las mujeres embarazadas se reduce a 110,0 g/l y el hematocrito al 33%.
Un factor que agrava la anemia en el periodo posparto es la pérdida fisiológica de hasta 150 ml de sangre durante el parto, cada uno de los cuales contiene hasta 1 mg de hierro. Los especialistas también identifican una serie de causas patológicas que desencadenan la afección.
La reducción del volumen de glóbulos rojos (variedad microcítica de la anemia) con el correspondiente descenso de los niveles de hemoglobina se observa en casos de intoxicación por venenos industriales (por ejemplo, el plomo), muchas enfermedades crónicas (reumatismo, diabetes mellitus, úlcera péptica, gastritis, procesos infecciosos crónicos), anemia sideroblástica, talasemia.
La afección también se produce con la carencia de hierro debido a la falta de carne en la dieta y al consumo de productos que contienen formas no hémicas del oligoelemento (alimentos vegetales, leche y productos lácteos).
La anemia normocítica con reducción de eritrocitos normales se observa con mayor frecuencia en las pérdidas de sangre debidas a patología placentaria, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo , hipopituitarismo , enfermedad hemolítica autoinmune e inhibición de la eritropoyesis en la médula ósea.
La anemia de tipo macrocítico con aumento del volumen eritrocitario es característica de la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12, del síndrome mielodisplásico agudo, de la patología hepática (hepatitis, cirrosis), de la dependencia del alcohol, de la reticulocitosis.
Los factores de riesgo adicionales son el bajo nivel de vida material de la mujer embarazada, los partos frecuentes, los embarazos múltiples…, la lactancia materna prolongada con un intervalo corto entre partos, el curso complicado de este embarazo (marcada intoxicación temprana con vómitos repetidos, gestosis ).
Patogénesis – Prevención y tratamiento de la anemia ferropénica, uso de medicamentos que contienen hierro
El mecanismo de la anemia durante el embarazo suele estar relacionado con un desequilibrio entre la ingesta de hierro del organismo, especialmente en combinación con deficiencias de proteínas, ácido fólico y vitamina B12, y su elevado consumo de plástico.
Un eslabón adicional en la patogénesis es la inhibición de la eritropoyesis debido a un aumento del estradiol y la acumulación de metabolitos que tienen un efecto tóxico en la médula ósea. Esto se ve agravado por los cambios inmunológicos asociados a la estimulación continua del organismo materno con antígenos fetales, lo que aumenta la antisensibilización de los tejidos.
Los procesos fisiopatológicos dan lugar a una hipoxia tisular, sanguínea y circulatoria con alteraciones metabólicas y una mayor acumulación de productos metabólicos nocivos.
Clasificación
Los criterios óptimos para sistematizar las formas de anemia en las mujeres embarazadas son la concentración de hemoglobina en la sangre y el elemento o sustancia cuya carencia ha provocado la enfermedad.
Este enfoque de la clasificación permite predecir con mayor precisión las posibles complicaciones y elegir un régimen de gestión en el embarazo. Los obstetras y ginecólogos contemporáneos distinguen las siguientes formas de anemia gestacional:
▶ Según la gravedad:
- según la clasificación de la OMS, teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina, la enfermedad es leve (90-109 g/l), moderadamente pronunciada (70-89 g/l), grave (menos de 70 g/l) .
▶ Según el tipo de carencia:
- la anemia ferropénica es la más común (ocupa alrededor del 95% en la estructura de la enfermedad), menos comunes son las formas de carencia de ácido fólico y vitamina B12 .
Síntomas de anemia durante el embarazo
El grado leve suele ser latente. A medida que la concentración de hierro desciende por debajo de 90 g/l, se manifiestan los síntomas de la anemia hemática (síndrome anémico propiamente dicho) y la carencia de hierro en los tejidos (síndrome sideropénico).
El posible desarrollo de la falta de oxígeno está indicado por la debilidad general, el mareo, el tinnitus, el malestar y el dolor en la región precordial, las quejas de aceleración del ritmo cardíaco, la falta de aliento durante el ejercicio.
Las membranas mucosas y la piel aparecen pálidas. La mujer se vuelve irritable, nerviosa, desatenta, su memoria se deteriora y su apetito empeora.
La carencia de hierro en los tejidos se manifiesta con fatiga, distorsión del gusto (deseo de comer yeso, tiza, arcilla, arena, carne molida, carne cruda), engrosamiento y fragilidad de las placas de las uñas, sequedad y caída del cabello , debilidad muscular, incontinencia por debilitamiento del aparato esfinteriano.
En algunos pacientes, las membranas epiteliales se ven afectadas: aparecen grietas («ataques») en las comisuras de la boca, mucositis oral, quejas de picor, ardor en la vulva.
En la anemia de moderada a grave, suele haber un ligero amarilleo de las palmas de las manos y del triángulo nasolabial, asociado a las alteraciones del metabolismo del caroteno en la carencia de hierro, y una esclerótica «azul» debida a procesos distróficos.
Complicaciones del embarazo en la anemia
La probabilidad de que se produzcan complicaciones en el embarazo depende directamente de la gravedad de las violaciones y del momento en que se produzca la enfermedad. La anemia que se ha desarrollado antes de la concepción es especialmente desfavorable.
En estos casos, son posibles la insuficiencia placentaria primaria, la hipoplasia de la membrana fetal, la posición y la presentación bajas de la placenta, el aborto espontáneo temprano y el embarazo no desarrollado.
Con la aparición del síndrome anémico en el segundo o tercer trimestre del embarazo, aumenta el riesgo de preeclampsia, de abortos espontáneos tardíos y de partos prematuros, de desprendimiento prematuro de la placenta en posición normal.
En los casos graves, se produce una distrofia miocárdica y se deteriora la contractilidad del miocardio. En consecuencia, la hipoxia hemática y tisular agrava la hipoxia circulatoria, con lo que los órganos parenquimatosos de la embarazada sufren y se observa una descompensación de su función.
En el momento del parto, entre el 10 y el 15% de las parturientas muestran debilidad del trabajo de parto y a menudo se observan hemorragias profusas de tipo hipotónico.
Tras el parto, el 10-12% de los puérperos y el 35-37% de los recién nacidos desarrollan diversos procesos purulentos-sépticos. 4 de cada 10 madres lactantes tienen hipogalactia .
La presencia de anemia en la mujer embarazada supone un riesgo inmediato para el bebé. La morbilidad perinatal con esta patología puede aumentar hasta un 100% y la tasa de mortalidad hasta un 14-15%.
Debido a la insuficiencia placentaria, se encuentra hipoxia fetal en el 63% de los casos, hipoxia cerebral en el 40% y retraso en el desarrollo en el 32% de los casos. Casi un tercio de los recién nacidos nacen con asfixia.
Las deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico provocan anomalías en el desarrollo de la columna vertebral y el sistema nervioso (espina bífida, etc.). En los niños cuyas madres sufrieron anemia grave o severa durante el embarazo, la función de la respiración externa está menos establecida.
En el periodo postnatal, suelen tener un retraso en el crecimiento y el peso y son más susceptibles a las enfermedades infecciosas.
Diagnóstico
Las tareas clave de la búsqueda de diagnóstico para la sospecha de anemia durante el embarazo son la evaluación de la gravedad del trastorno y la detección temprana de las complicaciones.
Dado que en la mayoría de los casos la anemia está causada por una deficiencia de hierro, los métodos de laboratorio para determinar los niveles de hierro y hemoglobina son los más informativos para hacer un diagnóstico:
▶ Análisis de sangre general
- El contenido de hemoglobina es inferior a 110 g/l. El índice de coloración se reduce a 0,85. El recuento de eritrocitos es inferior a 3,5×10 12 células/l. Hay signos de microcitosis (reducción del diámetro de los eritrocitos por debajo de 6,5 micras). La poiquilocitosis y la anisocitosis son posibles en el cuadro morfológico de los eritrocitos.
▶ Estudio del metabolismo del hierro
- El nivel de hierro sérico es inferior a 12 µmol/l. La capacidad total de fijación del hierro en el suero (CBI) aumentó hasta 85 µmol/l o más. Disminución de la concentración de ferritina (menos de 15 µg/l) y de la saturación de hierro de la transferrina (menos del 16%). Aumento de la capacidad de fijación del hierro en sangre latente (LZhSS).
Para excluir la anemia por deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de ácido fólico ocurridas durante el embarazo, se determinan los niveles séricos de cianocobalamina y ácido fólico.
Teniendo en cuenta las posibles complicaciones del feto, se recomienda evaluar su estado en la dinámica mediante fetometría , cardiotocografía y fonocardiografía.
El diagnóstico diferencial se realiza entre las distintas formas de la enfermedad, las hemoglobinopatías, el síndrome de anemia por complicaciones del embarazo y la patología extragenital.
Tratamiento de la anemia durante el embarazo
Los principales objetivos del tratamiento de las embarazadas con hemoglobina reducida son compensar la carencia de hierro, eliminar los síntomas de hipoxia y estabilizar la hemodinámica y el metabolismo.
En caso de anemia moderada o grave, se presta especial atención al apoyo de la función normal del complejo placentario-fetal. El régimen de tratamiento incluye medicamentos para:
▶ Restaurar el contenido de hemoglobina
- En la anemia ferropénica, se recomienda la ingesta oral de dosis óptimas de hierro en una forma bivalente conveniente para la absorción. Se prefieren los preparados de liberación lenta del elemento.
- La corrección parenteral de la anemia se lleva a cabo en caso de intolerancia al hierro por vía oral, alteración de la absorción por la mucosa gastrointestinal, úlcera péptica exacerbada del estómago o del duodeno.
- El ácido ascórbico se prescribe para una absorción más eficaz del micronutriente. Los expertos de la OMS recomiendan complementar la ingesta de preparados de hierro con ácido fólico para prevenir el desarrollo de la anemia ferropénica.
- La deficiencia de cianocobalamina es la base de la administración parenteral de vitamina B12.
▶ Eliminación de los efectos de la hipoxia
- Para garantizar un suministro adecuado de oxígeno y nutrientes al feto, los distintos componentes del sistema circulatorio uteroplacentario se ven afectados de forma integral. Para aumentar el flujo sanguíneo a la placenta, se utilizan tocolíticos para relajar la pared uterina.
- La microcirculación puede mejorarse con angioprotectores y fármacos que afectan a la reología de la sangre.
- El nombramiento de estabilizadores de membrana, antioxidantes, actovegin puede aumentar la resistencia fetal a la hipoxia. La terapia antihipoxia suele utilizarse en las anemias de estadio II-III complicadas por la insuficiencia placentaria.
- Si es necesario, se utilizan fármacos para corregir la acidosis metabólica y mejorar la función cardíaca de la embarazada.
El tratamiento de la antinemia suele ser prolongado, permitiendo la normalización completa de los recuentos sanguíneos sólo después de 5-8 semanas de tratamiento. Para aumentar la eficacia de los medicamentos, es necesario realizar ajustes en la dieta.
Se recomienda complementar la dieta con alimentos ricos en hierro: carne de vaca, ternera, jamón magro, carne de cerdo, hígado de ave, pescado.
Es necesario limitar los alimentos que dificultan la absorción del hierro: cereales, salvado, soja, maíz, té, café, leche, carbonatos, bicarbonatos, fosfatos agua mineral. El almagel, las tetraciclinas y las sales de magnesio y calcio, que pueden agravar la anemia, se prescriben con precaución.
Pronóstico y prevención de la anemia
La anemia leve, diagnosticada en la mayoría de las mujeres embarazadas con niveles bajos de hemoglobina, no pone en peligro la vida de la madre ni del feto. La corrección oportuna de las formas moderadas y graves de la enfermedad puede mejorar significativamente el recuento sanguíneo y prevenir el desarrollo de complicaciones.
Para prevenir las complicaciones perinatales y maternas, se recomienda una dieta equilibrada, la administración precoz de preparados de hierro a las pacientes con antecedentes de hemorragia menstrual, un intervalo corto entre los partos, una lactancia prolongada después de partos anteriores y embarazos múltiples.
Las mujeres con anemia deben recibir más atención durante el parto para identificar y corregir rápidamente las posibles violaciones del nacimiento, la hemorragia posparto .