El cáncer de mama en las mujeres embarazadas es un tumor maligno de la mama detectado durante el embarazo, la lactancia o en los 12 meses posteriores al parto.
Se manifiesta como un engrosamiento nodular o difuso de las glándulas mamarias, pesadez y dolor, molestias, dolor en la areola, secreción del pezón, lesiones cutáneas locales, aumento de los ganglios linfáticos axilares.
Se diagnostica mediante ecografía, trepanobiopsia, resonancia magnética de las glándulas mamarias. Durante el embarazo, se utilizan tratamientos quirúrgicos (generalmente versiones modificadas de la mastectomía radical), quimioterapia según el régimen AC.
Tras el parto, la terapia se complementa con fármacos hormonales y técnicas de radioterapia.
Información general
Los tumores malignos de las glándulas mamarias son el segundo tipo de cáncer más frecuente diagnosticado en las mujeres embarazadas.
Su incidencia es de 1:3 000 – 1:10 000 embarazos. La edad media de las mujeres a las que se les diagnostica un cáncer mamario relacionado con el embarazo es de 33 años.
Hasta el 82% de las pacientes son diagnosticadas de cáncer de forma espontánea en el primer trimestre del embarazo; en las últimas fases del cáncer se diagnostica un tumor de entre 6 y 15 cm en casi tres cuartas partes de los casos, y se encuentran metástasis en órganos internos en una de cada cinco embarazadas.
Debido al diagnóstico prematuro de la enfermedad, el retraso en el inicio del tratamiento es de una media de 2-3,5 meses.
Razones
La etiología de los tumores malignos en el embarazo es la misma que en las mujeres no embarazadas. En el 5-10% de los casos, el desarrollo del cáncer se debe a una mutación heredada de los genes BRCA1/BRCA2.
En el resto de los pacientes, el tumor se produce en un contexto de condiciones dishormonales, la influencia de factores ambientales adversos (productos químicos mutagénicos, radiación, etc.) y la inmunodeficiencia.
Por regla general, los tumores detectados en las glándulas mamarias de las mujeres embarazadas se producen antes de la concepción, pero su crecimiento puede acelerarse en un contexto de cambios fisiológicos del embarazo.
Según los expertos en oncología y obstetricia, los factores específicos que provocan una rápida oncogénesis durante el embarazo son:
▶ Reestructuración hormonal
Más del 70% de los cánceres de mama en mujeres embarazadas son estrógeno-dependientes (ER+). Durante el embarazo, los niveles de estrógeno en la sangre se multiplican casi por 30.
Bajo la influencia de las hormonas, las glándulas mamarias se preparan para la lactancia: el pecho se hincha, aumenta el número de alvéolos y de conductos lácteos en la mama.
La estimulación por parte de los hiperestrógenos puede promover un crecimiento más rápido de las células cancerosas.
▶ Inmunidad reducida
Como el feto es genéticamente ajeno al cuerpo de la madre, los cambios fisiológicos en el sistema inmunitario de la mujer embarazada tienen como objetivo reducir la reactividad general.
Debido al aumento de los supresores T, a la disminución de los niveles de T-helper y a la aparición de anticuerpos bloqueadores, la célula inmunitaria efectora queda suprimida. Como resultado, el sistema inmunitario es menos capaz de detectar y destruir sus propias células degeneradas.
Patogénesis el cancer de mama
El mecanismo probable del desarrollo del cáncer de mama en las mujeres embarazadas se basa en la estimulación del crecimiento de las células transformadas por los estrógenos y la progesterona.
El aumento de la acción estrogénica induce la síntesis de factores de crecimiento, bajo cuya influencia se produce la proliferación de las células epiteliales de las glándulas mamarias, incluidos los tumores malignos.
Al mismo tiempo, se inhibe la apoptosis celular y comienza la neovascularización patológica como resultado de la transcripción inducida del factor de crecimiento endotelial vascular.
Dado que los estrógenos son capaces de neutralizar la acción de los factores de crecimiento inhibidores, se activa un bucle de retroalimentación negativa que estimula la hiperplasia celular.
Uno de los efectos estrogénicos es el rápido aumento del número de micrometástasis debido a la estimulación de las llamadas formaciones metastásicas latentes. El papel de la progesterona en la oncogénesis del cáncer de mama todavía se está aclarando.
Su acción puede estar relacionada con el mantenimiento de la proliferación cíclica de las células glandulares durante el embarazo y la promoción del crecimiento con la posibilidad de modificar la respuesta del epitelio glandular normal y degenerado.
Tipos de cancer de mama
La sistematización de las formas de cáncer de mama durante el embarazo se basa en los mismos criterios que fuera de él: la localización anatómica del tumor, su tamaño, las características de la metástasis a los ganglios linfáticos y a los órganos distantes, la estructura histológica, el nivel de diferenciación celular, el tipo de receptores celulares malignos expresados.
La clasificación de tipos de cancer mama según los estadios de desarrollo desempeña el papel más importante en el desarrollo de tácticas de gestión óptimas. Los oncomamólogos distinguen entre:
▶ Cáncer no invasivo (carcinoma in situ )
El tumor se localiza en el conducto lácteo o en el lobulillo. Los ganglios linfáticos están intactos. Se carece de una clínica-patología. El cáncer se convierte en un hallazgo incidental durante un examen de rutina. forma más favorable. La continuación del embarazo es posible después del tratamiento quirúrgico.
▶ Cáncer en fase I
El diámetro máximo del tumor no supera los 2 cm, el tumor crece en los tejidos mamarios circundantes pero no hace metástasis. Clínicamente, esto puede describirse como un engrosamiento nodular. La intervención quirúrgica permite salvar el embarazo.
▶ Cáncer en estadio II
En el estadio IIA, el tumor tiene un tamaño de hasta 2 cm con metástasis en los ganglios linfáticos axilares del lado afectado o hasta 5 cm sin metástasis. En el estadio IIB del cáncer, el tamaño del tumor es de 2 a 5 cm con presencia de metástasis en los ganglios linfáticos o de 5 cm en adelante con su ausencia. La mastectomía radical está indicada para preservar el embarazo.
▶ Cáncer en fase III
El tumor crece hasta 5 o más centímetros o hay conglomerados de ganglios linfáticos axilares fusionados, brotes del cáncer en la piel de la mama, tejido mamario, daños en los ganglios linfáticos subclavios y supraclavios. Son posibles las metástasis a distancia.
▶ Cáncer en fase IV
Hay una lesión masiva de la glándula mamaria con brotación de los tejidos circundantes, propagación a la piel, ulceración. Posible afectación de la otra mama, ganglios linfáticos axilares del lado opuesto. Son características las metástasis múltiples a distancia.
En los estadios III-IV del proceso oncológico, a petición de la paciente y de sus familiares, es aceptable mantener el embarazo con parto anticipado durante el periodo de viabilidad suficiente del niño.
En estos casos, la realización de una cirugía radical permite detener la propagación del tumor e iniciar una terapia activa en el periodo postnatal. La designación de algunos fármacos de quimioterapia es posible a partir de las 15 semanas de embarazo.
Síntomas del cáncer de mama en las mujeres embarazadas
Aunque los cambios fisiológicos de los tejidos durante el embarazo dificultan la detección de un tumor maligno, existen marcadores que aumentan la alerta tumoral.
El desarrollo del cáncer puede ser indicado por la aparición de un nódulo o engrosamiento no formado, dolor y agravamiento en una de las glándulas mamarias.
En algunas pacientes, en un contexto de hinchazón general, la forma de la glándula mamaria afectada cambia asimétricamente, aparecen irregularidades, zonas de retracción o hinchazón local en la piel.
A menudo hay hormigueo, dolor en la zona del pezón, el pezón puede estar retraído y aparece una secreción saludable.
En presencia de metástasis regionales, el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos se define bajo la axila del lado implicado; en los casos más graves, los ganglios linfáticos son palpables por encima y por debajo de la clavícula, en la cavidad axilar opuesta.
Los síntomas de intoxicación general en forma de pérdida de apetito, pérdida de peso, aumento de la debilidad y la fatiga son característicos sólo de las fases terminales de la enfermedad.
Complicaciones
El cáncer de mama que aparece en las mujeres embarazadas puede progresar rápidamente y complicarse con metástasis. Las formas comunes de la enfermedad se encuentran en el 72-85% de los pacientes; en el 20% de las mujeres, las metástasis afectan a órganos internos.
En algunos casos, se produce una inflamación de los tejidos que rodean al tumor. Según la mayoría de los ginecólogos-obstetras, el cáncer de mama no afecta negativamente al bebé, pero en las últimas fases de la enfermedad, en presencia de toxicidad tumoral, es posible la hipoxia fetal.
El uso de fármacos quimioterapéuticos en el segundo o tercer trimestre del embarazo puede provocar un parto prematuro, mielosupresión en la mujer y en el niño, retraso en el crecimiento del feto, mortinatalidad, hemorragia masiva posparto, complicaciones infecciosas (endometritis, corioamnionitis, etc.).
Diagnóstico
Dado que las mujeres embarazadas suelen percibir los primeros signos de cáncer como cambios específicos en las glándulas mamarias antes de la lactancia, el cáncer de mama durante el embarazo suele diagnosticarse en una fase posterior.
Los métodos radiológicos de diagnóstico durante el embarazo son de uso limitado debido a los posibles efectos adversos sobre el feto, pero otros métodos modernos pueden detectar el tumor y evaluar correctamente el estadio del proceso oncológico.
Los más informativos en la detección de la malignidad de la mama son:
▶ Mimosonografía
La ecografía de las glándulas mamarias es el mejor método de cribado para el diagnóstico de tumores malignos en mujeres embarazadas y lactantes. El contenido informativo de la ecografía, complementada con el Doppler color y energético, alcanza el 97%. Por lo general, en la ecografía, un cáncer tiene el aspecto de una masa hiperunida e hipoecoica con una forma irregular y una estructura heterogénea. Mediante la ecografía, es conveniente examinar los ganglios linfáticos regionales.
▶ Trepanobiopsia de mama
El material obtenido con la pistola de biopsia se utiliza para determinar la estructura morfológica del tumor y su perfil inmunohistoquímico (estado de los receptores, amplificación del gen Her2-neu, índice proliferativo Ki-67, etc.). La trepanobiopsia es más informativa que la biopsia en sacabocados, permitiendo verificar el diagnóstico en el 99,0-99,8% de los casos.
▶ Tomografía
La RMN de las glándulas mamarias se realiza cuando los resultados de la ecografía no son concluyentes. La visualización por capas permite evaluar con precisión el tamaño y la extensión del tumor. Se recomienda la RMN de todo el cuerpo para la detección de metástasis . En el primer trimestre, la exploración se realiza con precaución debido a la posible cavitación y sobrecalentamiento del embrión. El contraste se permite en casos excepcionales.
La mamografía para mujeres embarazadas con sospecha de cáncer de mama se prescribe raramente, debido a los posibles efectos nocivos para el feto y a los resultados falsos negativos en el 25% de los casos.
Se recomiendan como métodos de investigación adicionales la determinación del oncomarcador CA 15-3, la citología de un frotis tomado del pezón de la glándula mamaria afectada, la evaluación del riesgo de cáncer relacionado con el BRCA, la ductoscopia, la radiotermometría mamaria y la mamografía por impedancia eléctrica.
La enfermedad se diferencia de las mastitis , los tumores benignos (quistes, adenomas, adenofibromas, lipomas, tumores en forma de hoja), los galactocitos, los hamartomas, los linfomas, los sarcomas, la tuberculosis. Además del oncólogo , el mamólogo, la paciente es consultada por un oncólogo , un quimioterapeuta , un cirujano , un fisioterapeuta , un infectólogo , según se indique.
Tratamiento del cáncer de mama en mujeres embarazadas
Mientras que la detección precoz de un cáncer de mama maligno era motivo suficiente para interrumpir un embarazo, en las últimas décadas se han utilizado estrategias para iniciar el tratamiento de forma precoz y preservar el embarazo.
La elección de la táctica médica en cada caso concreto de cáncer se realiza de forma individualizada, teniendo en cuenta la fase del proceso, la edad gestacional y la decisión de la embarazada.
En el primer trimestre del embarazo, si se encuentran formas invasivas del tumor, es aconsejable interrumpir el embarazo con un aborto farmacológico , en el segundo o tercer trimestre si la paciente desea prolongar el embarazo hasta la fecha de parto más corta posible de un feto viable.
Tras la interrupción artificial del embarazo, el tratamiento sigue los protocolos estándar de atención oncológica. Si decides quedarte con el bebé, tienes las siguientes opciones:
▶ Tratamiento quirúrgico
La intervención más justificada en los estadios tempranos del cáncer es la mastectomía radical, si es necesario complementada con una escisión axilar sin radioterapia posterior .
La tumorectomía , la cuadrantectomía , la resección mamaria sectorial se realizan con menor frecuencia . No se recomienda la cirugía oncoplástica.
El volumen y la duración de la intervención en las fases avanzadas de la enfermedad se determinan de forma individual.
▶ Prescripción de medicamentos de quimioterapia
Los medicamentos contra el cáncer pueden utilizarse después de la semana 14 de embarazo. Cuanto más tarde se inicie el tratamiento farmacológico, menor será la probabilidad de malformaciones fetales. Los fármacos de elección son los citostáticos alquilantes y los antibióticos antraciclínicos. En las formas avanzadas de cáncer, la quimioterapia neoadyuvante se utiliza como paso previo a la cirugía radical.
La terapia hormonal, que es más eficaz en los cánceres con receptores positivos, no se administra a las mujeres embarazadas debido a los efectos teratogénicos de los antagonistas de los estrógenos.
La designación de la radioterapia sólo es posible una vez finalizado el embarazo. El modo de parto recomendado es el parto natural. La cesárea se realiza sólo en caso de indicación obstétrica o de patología extragenital grave incompatible con las cargas del parto.
Pronóstico y prevención
Las tasas de supervivencia de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama durante el embarazo no difieren de las de las mujeres que no están embarazadas. La interrupción del embarazo no afecta al curso de la enfermedad.
Sin embargo, en general, el pronóstico es más grave, ya que las mujeres embarazadas suelen tener formas avanzadas de cáncer. El intervalo mínimo de seguridad desde el final del tratamiento hasta el siguiente embarazo, según diversos autores, oscila entre seis meses y cinco años.
La principal tarea de la prevención del cáncer de mama es detectar los tumores en una fase temprana mediante métodos de cribado (ecografía, mamografía).